Ponctions et biopsies pleurales

Comme pour tout cancer, il faut une preuve histologique, c’est-à-dire avoir mis en évidence des cellules tumorales pour parler de cancer.

Dans le cadre du mésothéliome, il y a deux difficultés particulières : récupérer ces cellules passe souvent par un examen invasif et prouver qu’il s’agit bien d’un mésothéliome est difficile nécessitant de faire appel à des médecins pathologistes expérimentés (réseau MESOPATH).

La ponction pleurale

Une ponction pleurale consiste à prendre du liquide avec des cellules afin de les analyser. Il s’agit d’un geste simple réalisable en hôpital de jour consistant en la ponction sous anesthésie locale et si possible après repérage échographique d’un épanchement pleural.

L’analyse cytologique peut mettre en évidence des cellules mésothéliales d’allure cancéreuse. Cependant, il a été admis que la ponction pleurale est le plus souvent insuffisante pour poser le diagnostic de mésothéliome. L’intérêt de ce geste est l’évacuation du liquide pleural et donc l’amélioration symptomatique du malade (essoufflement, douleur, toux) mais aussi d’éliminer d’autres diagnostics que le mésothéliome en cas de pleurésie : infection, métastases d’autres cancers.

La biopsie pleurale est un acte plus invasif et permet de prendre un échantillon de tissus de plèvre malade afin de l’analyser.
Il existe plusieurs techniques afin de réaliser les biopsies pleurales nécessaires au diagnostic :

La thoracoscopie médicale (pleuroscopie) ou chirurgicale

La thoracoscopie permet de visualiser la cavité pleurale via un endoscope (tube rigide muni d’une caméra et d’une lumière). Il permet la réalisation de biopsies des sites visuellement malades. Cet examen nécessite une hospitalisation de plusieurs jours. Il est réalisé au bloc opératoire sous anesthésie générale.

Cet examen est invasif mais a beaucoup de chance d’apporter le diagnostic (>90%) en plus d’un intérêt thérapeutique et de permettre le bilan d’extension local du cancer.

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A contrario, il ne peut pas être proposé à tout le monde : c’est au médecin qui vous suit, en fonction de vos antécédents de santé, notamment respiratoire, de vous proposer ou non cet examen.

Ponction guidée sous scanner ou sous échographie

Il s’agit d’un prélèvement de tissu pleural à l’aide d’une aiguille guidée par un scanner ou une échographie. Le patient est allongé sur le ventre ou sur le dos. Après une anesthésie locale et repérage scannographique ou échographique, le médecin dirige son aiguille de ponction au niveau de la lésion à biopsier. Cela permet d’aspirer des cellules ± des tissus.

Il s’agit donc d’un examen peu douloureux et peu invasif réalisable en hôpital de jour.

Il y a un risque qu’on ne puisse pas apporter de diagnostic de certitude avec cet examen car il s’agit de petits fragments biopsiés. C’est pourquoi la thoracoscopie est privilégiée si possible pour le malade.

Echo-endoscopie bronchique avec ultrasons (EBUS)

Il s’agit d’une technique d’endoscopie bronchique : passage par la bouche jusque dans la trachée d’un tuyau souple munie d’une caméra et d’une sonde d’échographie permettant la visualisation des structures au contact des bronches : les ganglions médiastinaux. Elle n’est réalisée que lorsque des ganglions sont suspects d’être atteints par le cancer.

La médiastinoscopie

Cet examen est rarement réalisé, l’écho-endoscopie avec ultrasons (par voie intra-bronchique = EBUS ou intra-oesophagienne = EUS) étant souvent suffisante et privilégiée car moins invasive.

Le principe est le même que celui de la thoracoscopie, à savoir, la visualisation directe via un tube muni d’une lumière et d’une caméra de la région médiastinale. La médiastinoscopie permet d’accéder à une partie de ces ganglions, préalablement repérés sur le scanner thoracique, afin de les retirer et de les analyser.

La médiastinoscopie est réalisée sous anesthésie générale, lors d’une hospitalisation de quelques jours.